安妮·凯斯、安格斯·迪顿：美国医疗制度是如何敲诈勒索美国人的？

最近，联合健康集团首席执行官布莱恩·汤普森被枪杀。当地时间12月17日，犯罪嫌疑人路易吉·曼吉奥内在纽约被起诉。检察官宣布，大陪审团已将指控升级为一级谋杀，指控他犯有恐怖主义行为。然而美国民众却集体站在凶手一边，批评美国的医疗保险制度。这是为什么呢？

对此，美国经济学家安妮·凯斯（Anne Case）和安格斯·迪顿（Angus Deaton）在《美国出了什么问题：绝望之死与资本主义的未来》一书中分析了美国医疗系统如何压榨雇员收入以及州政府在其他行业的支出，并与美国政府通过医疗游说敲诈美国民众，或许我们能明白其背后更深层次的原因。

本文节选自《美国出了什么问题：绝望之死与资本主义的未来》，略有删节

[文/安妮·基思·安格斯·迪顿]

美国医疗保健服务的超额成本流向了医院、医生、设备制造商和药品制造商。从健康角度来看，这些数万亿美元的成本是浪费和滥用，而从医疗保健提供者的角度来看，这是一个巨大的收入来源。

所以我们还需要回答两个问题：第一，这些成本会对美国人的生活产生什么影响？其次，医疗行业如何摆脱这种困境？

谁来付钱？高医疗费用的后果

从机械角度理解谁付钱并不复杂，但弄清楚它如何影响人们的生活就困难得多。无论谁买单，最终所有费用都将由个人支付，因此我们应该记住，美国的人均医疗保健总费用为 10,739 美元。

许多美国人难以置信他们必须支付如此大笔的钱，或者他们人均需要支付这么多钱。这些账单通常由保险公司、雇主或政府支付。我们大多数人都很幸运，从来没有收到过医疗费用，甚至没有看到过骨折的情况。

然而，正是缺乏透明度以及人们普遍认为有人会为此付费才导致了目前的医疗保健系统。如果更好地理解该系统的实际影响，它将受到更强有力的挑战。

图 13-2 显示了过去半个世纪中医疗支出占 GDP 的比重如何从 1960 年的 5% 增长到 2017 年的 18%。可用于医疗保健以外项目支出的 GDP 比例从 1960 年的 95% 下降到今天的 82%。

该图还显示了医疗保健负担增长最快的时期，特别是从 1980 年代初到 1990 年代初，以及从 2000 年到 2008 年。

正如 Ezekiel Emanuel 和 Victor Fox 指出的那样，这些都是平均时薪表现不佳的时期，尤其是与 20 世纪 90 年代中期相比，当时工人的时薪数据表现良好，而医疗支出的份额却有所下降。

如果我们看一下45岁至54岁没有学士学位的白人男性的情况，他们2017年的平均工资比1979年低了15%。同样的情况也出现在20世纪80年代，当时工资再次迅速下降，随后经济复苏。 20世纪90年代中期和过去几年。

当然，工资受到许多因素的影响，尤其是更广泛的劳动力市场状况，而且医疗保健成本正在缓慢上升，因此这种跨越数十年的模式可能是我们可以预期的最好结果。很好的研究课题。

如果我们从谁支付开始，我们发现个人和联邦政府各支付28%，另外20%由企业为其雇员支付，17%由州和地方政府支付，其他私人支付者支付剩余的7% 。 %。

没有保险的人（占总人口的 9%，即 2017 年为 2970 万人）必须直接付款，其费率通常远高于向政府或保险公司收取的费用。那些无力支付的人可能会得到慈善护理，或获得交叉补贴福利，或者他们可能会被收债人追捕多年。人们常说，健康保险与其说是为了保护你的健康，不如说是为了保护你的钱包不被医疗系统掏空。

没有保险的人常常放弃非紧急治疗。如果不去看医生，他们就不太可能使用降压药或他汀类药物等挽救生命的预防性治疗。个人承担的医疗费用部分降低了人们购买其他物品或为未来储蓄的能力，这也成为美国家庭储蓄率下降的原因之一。

大约一半的工作年龄美国人（约1.58亿人）通过雇主拥有健康保险，而65岁以上的人可以参加联邦支付的健康保险计划。医疗补助是一项针对低收入人群的国家医疗保健计划，其费用部分由联邦政府承担，部分由州政府承担。

雇主提供的健康保险通常受到受保员工的欢迎，尽管它对员工来说并非完全免费。 2017 年，员工平均负担约为 1,200 美元（个人保单成本的 18%），或 5,700 美元（家庭保单成本的 29%）。此外，他们还需要缴纳医疗相关税费，并且必须在治疗时支付自付费用，以及报销前需要扣除的所有费用。

患者通常很难提前知道治疗费用，或者在事后了解确切的账单。例如，保险公司可能会承保某种治疗费用的90%，这实际上是保险公司内部价格的90%，其实际费用可能比账单上的金额低很多。

对于拥有健康保险的人来说，即使在非紧急情况下，收到意外的医疗账单也是很常见的。与此同时，随着医疗费用的上涨，雇主提供的健康保险计划的质量和覆盖范围正在恶化。

一项研究重点关注 2000 年至 2009 年期间，在此期间，拥有雇主资助的健康保险的四口之家的中位收入从 76,000 美元增长到 99,000 美元。但增加的收入几乎被员工保险费、医疗自付额、医疗保险税和其他商品价格的上涨所抵消，家里只剩下 95 美元。

雇主提供的健康保险存在严重问题，但领取这些保险的员工并不总是清楚这些问题。许多员工认为，雇主承担的（平均）20,000 美元的健康保险费用中，71% 对他们来说是完全免费的。然而，由于这笔费用对企业来说是一笔真正的支出，它会影响他们准备支付多少工资以及雇用多少工人。

在做出招聘决定时，雇主不仅需要考虑员工的工资，还需要考虑公司雇用员工必须支付的总成本，包括健康保险和其他福利。与员工工资一样，雇主承担的健康保险费用也是员工薪酬成本的一部分。因此，保险费用的上涨，例如从 1999 年的 2,000 美元增加到 2017 年的 6,896 美元（个人计划的平均保险费用），是导致工资下降的一个重要因素。

员工可能认为他们得到了一份礼物，很少意识到雇主关心他们为每个员工支付的总成本，无论钱最终落到谁的手中。员工可能不知道这份“礼物”是部分或全部从工资中扣除的。他们的薪水。在上面的例子中，如果雇主支付的保险费没有增加，一个四口之家在 2009 年的收入将超过 99,000 美元。

还有更多的事情要做。面对健康保险费的大幅上涨，雇主可能会决定不为某些职位提供健康保险，或者进一步减少雇用工人或至少将工作外包。

一位高管向我们解释说，有一年，当他的公司看到健康保险费用大幅增加时，它聘请了管理顾问来帮助削减“员工人数”并确定哪些员工实际上是可有可无的。或者公司的餐饮、保安、清洁、运输等工作是否可以外包。这样，支付工资和健康保险的责任就可以转嫁给外包公司，由外包公司决定是否向员工提供这些福利。

与大公司相比，外包公司显然是一个没有吸引力且毫无意义的选择。对于低工资工人来说，医疗费用占工资总额的很大一部分。对于年收入 15 万美元的高薪工人来说，家庭健康保险平均增加就业成本不到 10%；对于收入仅为工资中位数一半的低工资工人来说，家庭健康保险的费用增加了 60% 之多。这是不断上涨的医疗保健成本将好工作变成坏工作甚至完全消除它们的原因之一。

雇主提供的健康保险推高了医疗保健成本，并导致医疗保健行业规模不断扩大。由于技能较高、收入较高的就业人员更有可能拥有保险，保险公司在设计保险条款时主要考虑满足客户的需求和品味。由于雇主承担的保险费用不被视为应税收入，雇主也有动力通过（免税）保险提供越来越豪华的医疗服务，而不是让雇员从税后收入中支付费用。这不仅使联邦政府损失了约 1500 亿美元的税收收入，而且还鼓励雇主和雇员在薪资谈判时将高端健康保险纳入其中。

正如维克多·福克斯指出的那样，政府似乎正在提倡“全食”护理，而不是鼓励“沃尔玛”护理，尽管许多人（也许是绝大多数人）从成本角度来看更喜欢后者。以单位为基础的医保制度无论是在医疗服务机会还是服务内容上都有利于高收入劳动者。

联邦和州政府还承担医疗费用。对于联邦政府来说，健康福利成本必须与政府计划或有能力做的其他事情竞争。一个典型的例子是政府未能维护和更新基础设施。由于美国路况不佳，联邦快递的送货卡车更换轮胎的频率是 20 年前的两倍。医疗补助给各州带来的预算负担可能更加微妙。由于医疗补助是一项权利，各州别无选择，只能支付所产生的医疗费用。

2023 年。美国人均医疗保健支出是发达国家平均水平的两倍以上 Peter G. Peterson 基金会

除了在确定资格要求方面具有一定的灵活性外，各州对护理内容或护理费用的控制也有限。在州一级，医疗支出的增加同样侵蚀了其他重要福利，特别是教育和交通。 2008年，医疗补助支出占国家支出的20.5%。到2018年，这一比例增长至约29.7%，而同期中小学教育支出从22.0%下降至19.6%。

目前，各州将大约一半的基础教育 (K-12) 支出用于医疗补助。对于那些经济实力雄厚、无法依赖公立基础教育的人来说，这个好处显然没那么重要。

在理想的世界中，准确计算谁在支付医疗保健费用是可能的，但金额如此之大，分布在经济的各个部分，而且如此不透明，以至于这是一项不可能完成的任务。然而我们每个人每天都在为此付出代价，无论是直接的方式还是（通常）隐蔽的方式。更糟糕的是，对成本的透彻了解表明，我们很少对如何花钱做出有意识的选择，而且我们不会把钱花在我们真正需要并愿意支付的东西上。

相反，医疗保健系统已经成为经济上的寄生虫，就像沃伦·巴菲特所说的绦虫，美国人很久以前不小心吞下的绦虫，现在已经长得如此之大，以至于吞噬了身体的每个部分。营养。或者用我们自己的话来说，过去仅限于医疗系统的癌症现在已经蔓延到整个经济领域。